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L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi Guide méthodologique

22 octobre 2021

L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi - Guide HAS FORAP

 Issu d’une collaboration HAS-FORAP, ce guide pragmatique a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement  un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’évènements indésirables associés aux soins, quel que soit le secteur dans lequel ils exercent (sanitaire, médico-social, secteur de ville).

Ce guide fait partie des publications de la HAS pour promouvoir une culture du retour d’expérience, il s’inscrit en complément et dans la continuité des documents tels que le « Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins », « la gestion des risques en établissements de santé » et le « guide revue de mortalité et de morbidité » tout en abordant deux points majeurs et nouveaux : la prise en compte du récit du patient et la nécessité de réaliser une analyse des barrières.

Enfin, une fiche d’information patient et un outil d’aide à l’entretien ont été développés en collaboration avec le service engagement des usagers de la HAS.


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24 octobre 2024
Dans les suites de la campagne nationale de mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé menée par la FORAP en partenariat avec la Haute Autorité de Santé ( cliquez ici ), l'ensemble des ressources pour conduire une enquête au sein de votre établissement ont été mis à jour par la FORAP ! Démarche mutualisée au sein de la FORAP, chaque Structure Régionale d'Appui peut vous proposer de mener une campagne au sein de vos collectifs de travail via la plateforme eFORAP. Vous disposez ainsi du même environnement de mise en oeuvre que la campagne nationale : définition de votre périmètre d'enquête, questionnaire en ligne, rapport automatisé, appui à la conduite de projet et à l'analyse des résultats ! L'ensemble des ressources ci-après font l'objet d'une personnalisation régionale par les Structures Régionales d'Appui (logo, modalités d'appui et contacts). Pour vous accompagner, rapprochez-vous de vos interlocuteurs régionaux ! En téléchargement : FORAP. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé : guide d'enquête . Mai 2024 FORAP. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé : auto-évaluation des capacités d'engagement . Mai 2024 FORAP. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé : aide mémoire . Mai 2024 FORAP. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé : formulaire d'enquête. Mai 2024 FORAP. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé : modèle de rapport de résultats. Mai 2024
18 septembre 2024
Professionnels des structures médico-sociales, des établissements sanitaires et libéraux, la FORAP vous invite au webinaire national de partage d’expérience « Analyse des évènements indésirables associés aux soins : Engagez les professionnels et les usagers » qui a eu lieu lors de la Semaine de la Sécurité des Patients, le Mercredi 18 septembre 2024, d e 14h00 à 15h30, en direct sur la chaîne Youtube de la FORAP Ce webinaire, action de la feuille de route nationale "Améliorer la sécurité des patients et des résidents", sera l’occasion de revenir sur la troisième édition du Challenge “Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées“, et de valoriser l’implication des usagers dans la gestion des évènements indésirables associés aux soins. Il sera ouvert à tous sans inscription préalable. Vous avez été plus de 200 participants ! Parfois en équipe derrière une connexion ! Bravo aux intervenants et à l'ensemble des équipes engagées ! Le replay est disponible depuis la page Youtube de la FORAP (ci-dessous)
23 août 2024
La Semaine de la Sécurité des Patients (SSP) 2024 se tiendra cette année du 16 au 20 septembre ! Semaine choisie pour une synergie avec la journée mondiale proposée par l’OMS qui se tient le 17 septembre sur le thème « Améliorer le diagnostic pour la sécurité des patients » . ( cliquez ici ) Un thème porté dans les axes de la feuille de route du Ministère de la Santé sur la sécurité du patient et du résident : cliquez ici La FORAP et les Structures Régionales d'Appui à la Qualité des Soins et Sécurité des Patients (SRA QSSP) se mobilisent pour vous accompagner ! Des actions et ressources régionales à mobiliser !
1 juillet 2024
A l'occasion de la journée mondiale de la sécurité des patients, la FORAP, avec les Structures Régionales d'Appui, a ouvert en septembre 2023 la troisième édition du Challenge inter-régional "Ensemble, agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées " ! Objectif : encourager les professionnels à signaler et à analyser collectivemen t leurs Événements Indésirables Associés aux Soins (EIAS), qu’ils soient grave ou non, ou qu’il s’agisse de presqu’accidents. Le challenge 2023-2024 en chiffres : 128 équipes inscrites, 72 événements indésirables transmis, 61 analyses reçues, Soit un taux de participation final de 48 % Répartition par secteurs des analyses reçues : 69% dans le secteur sanitaire, 31% dans le secteur médico-social, Les grands enseignements de cette édition : La sensibilisation des professionnels de santé sur l'identification desévènements indésirables reste d'actualité : c'est la raison principale d'abandon du Challenge, La qualité des analyses s'améliore dans le secteur médico-social, mais reste hétérogène pour tous, notamment concernant : l'identification des causes immédiates, le classement des causes profondes, L’identification des barrières de sécurité est de mieux en mieux comprise, Les plans d’actions se diversifient en dehors des actions classique de prévention du risque, telles que la formalisation de procédure ou le rappel des bonnes pratiques, Les analyses bien menées de manière pluriprofessionnelle demandent un temps conséquent d’organisation. Les thématiques les plus souvent relevées dans le cadre de cette édition sont les suivantes : En secteur sanitaire : Prise en charge médicamenteuse (péremption, administration, identitovigilance, dosage), Erreurs au bloc opératoire (d’identité, de côté, de médicaments), Identitovigilance (au bloc opératoire, sur le circuit du médicament), Communication d’équipe. En secteur médico-social : Chute Retard de prise en charge Prise en charge médicamenteuse Fausse route Félicitations aux lauréats inter-régionaux ! Nouveauté de cette édition, les lauréats sont distingués par secteur d’exercice. Pour le secteur sanitaire : 1 er : Clinique Mégival, Normandie (SRA Qual’VA) 2 ème : CHU de Guadeloupe, Guadeloupe, Saint-Martin & Saint-Barthélemy (SRA ORAQS) 3 ème : HAD Val de Loire, Centre Val de Loire (SRA Qualiris). Pour le secteur médico-social : 1 er : MAS Handi-Village du Pôle Régional du Handicap de la Sarthe, Pays de la Loire (SRA QualiREL Santé), 2 ème : FAM les 4 saisons du centre hospitalier Buëch-Durance, PACA (SRA PasQual), 3 ème : EHPAD du centre hospitalier de Soissons, Hauts-de France (SRA RSQR). Un grand bravo dans tous les cas à l’ensemble des professionnels engagés dans le challenge ! Découvrez les lauréats nationaux et le bilan de l'édition 2023 -2024 en vidéo. Rendez-vous en septembre, lors de la Semaine de la Sécurité des Patients pour le webinaire de restitution des résultats et de lancement de la prochaine édition !
10 juin 2024
11 fiches mémos traitant des 18 critères impératifs sont désormais disponibles sur demande auprès de votre SRA Structure Régionale d'Appui. Les fiches mémos ont été construites sur la base du manuel d’évaluation des ESSMS de la HAS. L e ur double objectif permet de : faciliter l’appropriation des attendus des éléments d’évaluation des critères impératifs, proposer des pistes d’action à mettre en œuvre. Deux nouvelles fiches: Fiche thématique « Maltraitance » - 2023 12 regroupant 2 critères impératifs 3.11.1 - L'ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de prévention et de gestion des risques de maltraitance et de violence au bénéfice des personnes accompagnées. 3.11.2 - L’ESSMS traite les signalements de faits de maltraitance et de violence, et met en place des actions correctives. F iche thématique « Événements indésirables » - 2023 12 regroupant 3 critères impératifs 3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables. 3.13.2 : L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes. 3.13.3 : Les professionnels déclarent et analysent en équipe les événements indésirables et mettent en place des actions correctives. Nos précédentes fiches: F iche critère 2.2.1 - Les professionnels soutiennent la liberté d'aller et venir de la personne accompagnée - 2023 05 Fi che thématique « Dignité/intégrité/vie privée/intimité » - 2023 01 regroupant 2 critères impératifs - Critère 2.2.2 - Les professionnels respectent la dignité et l'intégrité de la personne accompagnée - Critère 2.2.3 - Les professionnels respectent la vie privée et l'intimité de la personne accompagnée Fi c he critère 2.2.4 - Liberté d'opinion, croyances et vie spirituelle - 2023 07 F iche critère 2.2.5 - Les professionnels respectent le droit à l'image de la personne accompagnée - 2023 01 Fiche critère 2.2.6 - L'ESSMS favorise l'exercice des droits et libertés de la personne accompagnée - 2023 01 Fiche critère 2.2.7 - L’ESSMS garantit la confidentialité et la protection des informations et données relatives à la personne accompagnée - 2023 01 F iche cr itère 3.6.2 - Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicament - 2023 03 : co-rédaction Resomedit / Forap Fiche thématique « Plaintes et réclamations » - 2023 01 regroupant 3 critères impératifs : - Critère 3.12.1 - L’ESSMS organise le recueil et le traitement des plaintes et des réclamations. - Critère 3.12.2 - L’ESSMS communique sur le traitement des plaintes et des réclamations aux parties prenantes. - Critère 3.12.3 - Les professionnels analysent en équipe les plaintes et les réclamations et mettent en place des actions correctives. Fiche thématique « Plan gestion de crise » regroupant 2 critères impératifs : - Critère 3.14.1 - L'ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de gestion de crise et de continuité de l'activité et le réactualise régulièrement. - Critère 3.14.2 - L’ESSMS communique son plan de gestion de crise en Inetrene et en Externe.
24 mai 2024
🆕 Établissements et Services Médico-Sociaux : Vous venez de recruter ou de nommer un référent Qualité ? Vous avez besoin d’être aiguillé sur les missions à lui confier ? Vous souhaitez formaliser une fiche missions « Référent Qualité » ? La FORAP a élaboré une check-list dans le but de vous aider à définir les missions du référent qualité*. * Référent Qualité ou Chargé de mission Qualité ou Responsable Qualité Ce document est à destination des directions d’ESSMS souhaitant structurer leur démarche Qualité et gestion des risques. Cette liste non exhaustive vous permet : ✅ de cocher les rôles et missions retenus, ✅ d’ajouter les missions supplémentaires confiées au référent qualité, ✅ d’adapter les missions aux ressources et à l’organisation de votre établissement / structure. Cette ressource est disponible auprès de votre SRA
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